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所有諮詢者請務必填寫和傳送此愛情診斷報名表給工作人員並向客服人員確認收到妳(你)的資料以便作業:

以下為注意事項:

1. 如果您想要失戀求救，麻煩請填妥以下的表格內容。麻煩聯絡E-MAIL務必要填寫正確，我們的回覆會寄到您所填的信箱。

2. 表單是失戀挽回診療室用心製作的，如果您想要在感情上得到幫助，麻煩請您撥點時間，用點心完成它。

3. 此表單可以讓我們初步的了解您的問題，或是嚴重性的大小，還有是否可接受幫助。以後做為紀錄的依據。

4. 表單的回覆，我們會給您一些建議做法和意見參考，讓您有個的方向。也可以檢視這段感情，出了哪些問題。

5. 如果您不想填寫表單，想直接找老師做課程服務也可以。麻煩請連繫我們的客服人員，客服人員會為您做詳細的解說。

6. 每個空白的表格，都為必填選項，千萬不要遺漏。無法填寫的表格內容，請填不知道或是不清楚，但是請別留空白。

愛情診斷報名表:

我的姓名:

我的性別:


我的年齡:

我的職業身分:

我的居住地:



我有無結婚紀錄和小孩:




對方姓名:



對方性別:




對方的年齡:




對方的職業身分:




對方的居住地




對方有無結婚紀錄和小孩:





雙方如何認識 :



交往時間:



雙方有無分手與復合紀錄:



目前遇到的問題是?



曾經做過哪些挽救的方式?



最近一次見面的時間是?





是否連絡的上對方?



對方是否曾主動電話和簡訊聯絡?



如何得知失戀挽回診療室?






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